Artículos Medicina Interna

¿Cuál es la razón de no usar un IECA + un ARA II en el manejo de la hipertensión arterial? Estudio ON TARGET.

El estudio ON TARGET demostró las razones de el por qué no se usa un IECA + ARA II en el manejo de la hipertensión arterial.

El estudio ON TARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) fue publicado en el 2008 en la revista del NEJM.

El motivo de la realización de dicho estudio fue que, ya se conocía que el ramipril un Inhibnidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), usado en los pacientes con insuficiencia cardiaca e hipertensión arterial sistémica, disminuía la morbimortalidad de los pacientes con dichas patologías, sin embargo, el uso de los ARA II era desconocido en estos pacientes, así que, lo que hicieron fue comparar el ramipril contra el telmisartan y la combinación de ambos.

Se incluyo a muchos pacientes, de los cuales, 8576 se asignaron a tomar 10 mg de ramipril por día, 8542 a recibir 80 mg de telmisartan por día, y 8502 se asignaron a recibir la terapia combinada.

El desenlace primario a buscar fue la muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio, ACV u hospitalización por falla cardiaca.

Uno pensaría, que, bajo el conocimiento de que el doble bloqueo “secuencial” del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA) podría mejorar el control hipertensivo así como los efectos inflamatorios de el SRAA y por ende disminuir los efectos cardiovasculares y así la morbilidad y mortalidad asociadas… ¡pero no!

Los resultados de dicho estudio fueron:

  1. Se disminuyo la presión arterial con telmisartan en  0.9/0.6 mm más que con ramipril.
  2. Se disminuyo la presión arterial en la terapia combinada en 2.4/1.4 mm Hg más que con ramipril.
  3. A los 56 meses, ocurrió el desenlace primario en 1412 pacientes en el grupo de Ramipril (16.5%), comparado con1423 pacientes en el grupo de telmisartan (16.7%; relative risk, 1.01; 95% confidence interval [CI], 0.94 to 1.09). Es decir, 11 pacientes menos en el grupo de ramipril tuvieron el desenlace primario.
  4. El desenlace primario ocurrió en 1386 pacientes que tuvieron la terapia combinada, es decir, 26 pacientes menos que con ramipril solo y 37 pacientes que con telmisartan solo.

Uno podría pensar que se morirían menos con la terapia combinada pero no fue un dato estadísticamente significativo, sin embargo, los efectos adversos encontrados en el estudio, fueron lo más interesante de toda la publicación.

Tu como lector de artículos, hay varias cosas que debes tomar en cuenta, una de ellas, es si el beneficio del medicamento o de la maniobra, es superior al riesgo, o si el riesgo lo vale. Entonces, analizando los efectos adversos podemos ver la siguiente tabla:

Efectos adversos - on target

En donde claramente podemos observar que la hipotensión y la falla renal, fueron más obvias en el grupo de terapia combinada por lo que debido a estos resultados, el estudio fue discontinuado.

También se encontró, que no solo era falla renal, si no que los pacientes presentaron hiperkalemia así como el uso de dialisis, como lo muestra la siguiente tabla:

uso-de-dialisis-on-target.jpg

Entonces, aunque fue un resultado secundario del estudio, se demostró que la combinación IECA + ARA II mejora la presión arterial pero no disminuye la mortalidad y al contrario, aumenta la necesidad de diálisis así como la presencia de falla renal.

En cuanto al objetivo inicial del estudio, se demostró que los ARA II vs IECA son igual de efectivos.

Esta es la razón de por que el JNC 8 y las guías de práctica clínica mencionan dentro del abordaje de tratamiento de hipertensión arterial sistémica, el uso de un IECA o un ARA II pero nunca la combinación.

Esperamos que la información les sea útil.

Les dejamos el link al artículo original publicado en el NEJM, es de acceso gratuito:

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa0801317

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